CPVI - Centro de Pesquisa da Visão Integrativa

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Quarta, 22 de Novembro de 2017 - Boa tarde!
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Baixa Visão

Reabilitação visual em DMRI


DMRIO conceito atual em relação à reabilitação visual do paciente idoso com visão subnormal ou baixa visão é que, paralelamente ao tratamento oftalmológico – clínico ou cirúrgico – se realizem as condutas óptica e reabilitacional. O paciente idoso com baixa visão é aquele para quem os óculos convencionais ou as lentes de contato não corrigem totalmente a visão. O oftalmologista comum pode e deve conduzir a reabilitação visual sempre que possível, encaminhando ao oftalmologista especialista em visão subnormal os casos que necessitarem adições maiores que +6 DE, treinamento visual, uso de telescópio, reabilitação e abordagens educativas especiais.

A reabilitação visual do idoso deve ser baseada nos testes de função visual e no funcionamento visual. O tipo de doença ocular afeta a funcionalidade e a resposta do paciente aos auxíliosópticos, não-ópticos e outros recursos a serem prescritos. Importante também verificar a motivação e as necessidades específicas advindas do tipo de atividade a ser desenvolvida. 

As doenças mais comuns entre os pacientes com baixa visão são as que afetam a visão central ocasionando escotomas centrais, que variam de 1 grau até 30 graus. O paciente apresenta escotoma central com dificuldade de ler, ver objetos pequenos, distorção da imagem e dificuldade de seguimento, sendo o campo periférico relativamente preservado.

A mais freqüente é a degeneração macular relacionada à idade e outras maculopatias, como a diabética, miópica, associada à hipertensão arterial sistêmica, pós-oclusão vascular, por estrias angióides, pós-descolamento seroso de coróide, buracos maculares, queimaduras térmicas ou queimaduras por olhar para eclipse. Ocorrem também degenerações maculares hereditárias, como a Areolar, distrofias de cones, Doença de Stargadt, coloboma de mácula, pucker macular, alterações vítreo-retinianas, edema macular cistóide e trauma.

No caso de degenerações maculares relacionadas à idade, os pacientes apresentam queixas de dificuldades funcionais na leitura muito precocemente, mesmo com acuidade visual para longe relativamente preservada. É muito importante reconhecer esse tipo de problema e iniciar a reabilitação visual, pois o uso de adições progressivamente maiores propicia maior eficiência visual e facilita a aceitação e a adaptação aos auxílios ópticos.

Os tipos de degenerações maculares relacionadas à idade (DMRI) apresentam os distintos efeitos funcionais:

> Degeneração atrófica (seca)
Causa perda lenta e progressiva, com aumento da área central afetada ou múltiplas áreas que se coalescem. No início, os escotomas são relativos e depois se tornam absolutos. No caso de degeneração seca de mácula, a visão é mais estável e com menos metamorfopsia (deformação da imagem). Muitas vezes existem escotomas em anel ao redor da fóvea, o que proporciona boa acuidade visual para letras separadas, mas visão pobre para leitura que exige seguimento visual. Esse tipo de problema requer extenso treino visual e, freqüentemente, uso de tipos ampliados mesmo com uso de auxílios ópticos.

> Degeneração exsudativa (úmida)
Apresenta neovasos subretinianos que sangram. Ocorre perda súbita de visão e, após a absorção, ocorre cicatrização com piora da visão. Calcula-se que cerca de 15% dos pacientes estejam nesse tipo clínico. Mas são os piores casos. Os tratamentos modernos com laser podem ajudar muitos pacientes com esse tipo de degeneração. Outros tratamentos alternativos com antioxidantes têm sido indicados, mas com resultados limitados. Também às vezes pode ser feita translocação retiniana. Nos casos de cicatrizes disciformes extensas a visão final será pior. Quando há membrana neovascular subretiniana macular, geralmente ocorre hemorragia, proliferação glial e tração retiniana com pior prognóstico visual, inclusive com menor estabilidade do nível de acuidade visual.

Telescópios, lupas e lentes: vantagens e desvantagens

A magnificação aumenta a capacidade do olho de ver os pequenos detalhes. A técnica mais simples de magnificação é a aproximação do objeto de interesse. Um exemplo comum é o idoso que senta-se mais próximo da televisão para enxergar melhor. Se não for possível a aproximação do objeto de interesse (como no caso de ver placas à distância na rua), a magnificação deve ser conseguida por meio dos telescópios. Podem ser mono ou binoculares, manuais ou montados em armações de óculos. Também podem ser usados montados em armações – bom para casos de tremores ou para quando simplesmente se deseja manter as mãos livres.

Os telescópios, de modo geral, são de difícil adaptação nos idosos: eles precisam aprender a localizar a imagem, focar e fazer o seguimento. São procedimentos que requerem motivação, treino e desenvolvimento de habilidades de coordenação motora e cognitiva. Os telescópios mais simples são os de Galileu, com 2,5X ou 2,8X de aumento. Quando se requer maiores aumentos como 4X, 6X ou 8X, devem ser usados os telescópios prismáticos, chamados keplerianos, que são mais elaborados.

O telescópio mais moderno é o VES Autofoco, da Ocutech, que automaticamente mede a distância focal e proporciona imagem nítida de imediato. Sua maior vantagem é eliminar a necessidade de focalização.

O autofoco varia de 12 polegadas ao infinito e possibilita uma posição mais relaxada e confortável durante o uso. No entanto, para ser prescrito, a acuidade visual deve estar, no máximo, entre 20/70 e 20/400, e o paciente já deve estar treinado com uso de telescópio de 4X de aumento.

Uma desvantagem dos telescópios é a restrição de campo visual que ocasionam, dando a sensação de “ver por um túnel”. Em geral, se o campo for menor que 10 graus, deixa de ser útil, pois isso dificulta muito seu uso. Outro problema é a pequena profundidade de foco. Os monóculos e os binóculos têm uma notação com dois números: 4 x 10, 4 x 12, 8 x 16 etc. O segundo número dividido pelo primeiro nos dá a profundidade de foco. Exemplos: telescópio 4 x 12 : 12 dividido por 4 = 3 milímetros; telescópio 8 x 16 : 16 dividido por 8 = 2 milímetros apenas.

Para perto, a magnificação é conseguida por meio do uso de lentes positivas fortes montadas em óculos, lupas de mão ou lupas de foco fixo. Quanto maior a magnificação, mais perto dos olhos deve ser segurado o objeto a ser visto. As lentes positivas altas podem ser montadas em óculos em forma binocular ou monocular. Os óculos, úteis para leituras prolongadas, ainda têm a vantagem de deixar as mãos livres, oferecer maior campo de visão e ser mais aceitos socialmente.

As lentes binoculares podem ser montadas em meia armação com poder de +6 a +12 DE e prismas de 8^ a 14^ de base nasal para facilitar a convergência. Ou montadas em bifocais. Devem ser prescritas nos casos de acuidade visual semelhante nos dois olhos e presença de visão binocular.

As lentes monoculares são usadas quando são necessárias prescrições acima de +12DE, portanto com distância focal menor que 10 cm, o que impossibilita o uso binocular, mesmo com uso de prismas de base interna. São usadas então lentes asféricas variando de +12 DE (3X) a +24 DE (6X). Quando a acuidade visual é muito diferente nos dois olhos, as lentes também são indicadas, pois a visão binocular não é possível (as adições deveriam ser diferentes para os dois olhos). Acima desse valor são usadas as lentes microscópicas que são combinação de duas lentes asféricas com maior campo e poucas aberrações. Elas variam de +24 DE (6X) a +40 DE (10X) e exigem muito treino no seu uso: a distância focal é muito próxima e o paciente costuma apresentar dificuldade de seguimento. Algumas condições como escotoma central anular pioram o prognóstico.

As lupas de mão são usadas para tarefas curtas e intermitentes. A vantagem é que, em geral, são familiares aos pacientes e há pequena rejeição ao seu uso. Podem ser usadas em somatória com os óculos convencionais, o que facilita muito. A desvantagem está no fato de as mãos ficarem ocupadas, impedindo a execução de certas tarefas, como costurar, e o fato de, geralmente, só serem disponíveis em menores aumentos. Com essas lupas, quanto mais longe dos olhos a lente for segurada, menor se torna o campo de visão. As lupas de foco fixo são montadas em armações que ficam a uma distância fixa do papel, portanto são indicadas para pessoas idosas com problemas de coordenação ou tremores. Com magnificação constante podem ser mais fortes que as manuais. Outra vantagem: podem ser iluminadas. Bem treinado ao uso dessa lupa, o paciente passa a ler com mais rapidez. A lupa, no entanto, exige superfícies relativamente lisas para correr – não é possível, por exemplo, usá-la para ler o rótulo de uma lata redonda. Como freqüentemente pessoas idosas têm problemas de dor nas costas ou no pescoço, recomenda-se que o paciente disponha de uma mesa para leitura que possibilite uma postura confortável. Dependendo do caso (como dificuldades ortopédicas) é necessário fazer adaptações, como elevar a mesa ou colocar um tablado. É bom lembrar que, mesmo com lupas, os idosos devem usar seus óculos de perto e deixar a lupa para a tarefa de magnificação. No caso de visão excêntrica, havendo escotoma central, ou quando o paciente necessita fixar com determinada posição de cabeça, as lupas de foco fixo e as manuais são mais úteis que os óculos fortes pois evitam as aberrações decorrentes da visualização pela periferia das lentes fortes.

O passo-a-passo para a reabilitação visual

Em geral, pacientes idosos com baixa visão deixaram de ler há algum tempo e terão dificuldade adicional no seguimento por falta de prática. A leitura vai requerer, nesses casos, um treino adicional. A seqüência de condutas é a seguinte:

1) Deve-se demonstrar a presença e a localização do escotoma central. Quando o escotoma é anular ou múltiplo é mais difícil a tarefa de localização da imagem.

2) Durante o treino com leitura das letras, deve-se verificar quais letras são mais confundidas e ensinar o paciente a olhar na parte superior para reconhecê-las.

3) O tamanho inicial para os exercícios de leitura com textos ampliados deve ser aquele que o paciente lê sem lupa. Aos poucos, diminui-se o tamanho de textos até chegar ao que se almeja. Essa etapa pode e deve ser realizada por profissionais de reabilitação visual que trabalham com pacientes com baixa visão. Mas freqüentemente há pacientes que moram em locais distantes e não têm possibilidade de retorno para treinamentos. A família pode, então, ser orientada a fazer os exercícios em casa. Nesse caso, prefere-se prescrever auxílios de menor magnificação e usar tipos ampliados para facilitar o desempenho do idoso. Numa próxima avaliação, alguns meses depois, pode ser prescrita maior magnificação para ler tipos menores.

4) O paciente com baixa visão também deve ser orientado sobre o controle da iluminação, diminuição do ofuscamento, assim como considerar as condições de ergonomia no uso dos recursos ópticos. Em visões muito baixas pode ser considerado o uso dos sistemas de vídeomagnificação da imagem.

Fonte: Keila Miriam Monteiro de Carvalho - Profa. Dra. de Oftalmologia FCM/Unicamp, conselheira Consultiva da Sociedade Brasileira de Visão Subnormal, membro da International Society for Low-Vision Research & Rehabilitation. - Publicado no Universo Visual