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Baixa Visão

Deficiência visual


Dr. Maria Aparecida HaddadEntrevista do Dr. Drauzio Varella com a Dra. Maria Aparecida Haddad é coordenadora clínica do Instituto Laramara, da Associação Brasileira de Assistência ao Deficiente Visual e colaboradora do Ambulatório de Visão Subnormal do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

 

O olho é o órgão da visão, um mecanismo sofisticado de comunicação com o mundo exterior. Ele é formado por três camadas: esclera (o branco do olho), coróide (camada vascular fina e pigmentada na qual se encontram a íris e a pupila) e retina, onde se localizam os receptores fotossensíveis.

Os raios luminosos entram pela pupila, atravessam o cristalino, uma lente gelatinosa, sofrem convergência e vão incidir sobre a retina. Nela existem neurônios que captam a luz e jogam os estímulos visuais no nervo ótico que os conduzirá até a área mais importante da visão: o lobo occipital situado no cérebro.

A imagem que se formou na retina é invertida e será decomposta de acordo com o formato e a cor. As linhas verticais caminham por um circuito de neurônios; as inclinadas, por outro circuito; as circulares, por outro ainda. Com as cores que compõem o espectro do arco-íris, dá-se o mesmo e cada uma é conduzida por um circuito de neurônios até o centro da visão no lobo occipital, onde a imagem será remontada.

Portanto, quem realmente enxerga não é o olho, é o cérebro, que monta as imagens e estabelece relações com a memória, o que permite saber se estamos vendo um copo, um cachorro ou uma pessoa.

Essa decomposição da imagem em vários fragmentos é muito importante. Sem ela, só seríamos capazes de entender os objetos ou seres que víssemos integralmente. Entretanto, quando vemos um pedaço do rabo de um animal virando a esquina, não precisamos vê-lo inteiro para saber que se trata de um cachorro ou de um rato.

Qualquer alteração que ocorra no caminho percorrido pelos raios luminosos até o cérebro pode provocar deficiência visual. Por exemplo, a catarata que acomete especialmente os idosos, mas não só eles, é causada pelo espessamento do cristalino. Outros problemas podem aparecer na córnea, na retina, no nervo ótico, ou no cérebro, o que acontece nos casos de derrame cerebral em que as pessoas perdem as áreas que coordenam a visão.

DEFICIÊNCIA VISUAL NA INFÂNCIA

DrauzioQuais são as alterações da visão que podem acometer o recém-nascido?

M. Aparecida Haddad – É importante lembrar que a criança não nasce com a visão desenvolvida. Pode-se dizer que o recém-nascido enxerga trinta vezes menos do que o adulto com visão normal. Embora nasça com o olho totalmente formado, a função visual só se completa no fim da primeira década de vida, entre os oito e os dez anos. No entanto, o primeiro ano é de primordial importância para o bom desenvolvimento da visão.

DrauzioÉ possível ter idéia de como enxerga um bebê com um mês de idade?

M. Aparecida Haddad – Quem não tem nenhum problema de visão enxerga um valor de 20/20 (vinte sobre vinte) numa escala de fração que mede a acuidade visual. Ao nascer, a criança enxerga um valor 20/600, ou seja, trinta vezes menos. Portanto, ela vê vultos. A visão das cores e a sensibilidade ao contraste não estão totalmente desenvolvidas. Para ela, é mais fácil fixar um objeto de alto contraste, preto e branco, por exemplo, e interessar-se mais pelas bordas do que pelo conteúdo do objeto.À medida que a função visual vai se desenvolvendo, a criança passa a interessar-se por objetos de baixo contraste, por seu conteúdo, e consegue definir melhor as cores. Usar a visão é fundamental para seu desenvolvimento. Se, por algum motivo, e estímulo luminoso não conseguir penetrar no olho, ela ficará seriamente comprometida. Esse é o grande problema da catarata congênita, um dos principais fatores de deficiência visual na infância.

Drauzio Todo o mundo acha que catarata é doença só de velho…

M. Aparecida Haddad – É um engano. A catarata pode ter caráter hereditário e ser congênita. No nosso meio, está muito relacionada com a rubéola, doença infecto-contagiosa que a mãe tenha contraído durante a gestação.

DrauzioComo a mãe pode desconfiar de que a criança seja portadora de catarata congênita?

M. Aparecida Haddad – O olho é uma câmara ótica. Os raios luminosos entram por um orifício, a pupila ou menina dos olhos, que é escura. Quando a pupila está branca, provavelmente a criança tem algum problema ocular que pode ser catarata congênita, um tumor como o retinoblastoma, ou a retinopatia da prematuridade, se ela nasceu antes do tempo previsto.

DrauzioO retinoblastoma dá ao olho o aspecto dos olhos de gato que brilham no escuro.

M. Aparecida Haddad – Isso acontece por causa do tumor e por causa da alteração na pupila.

Drauzio Alguns casos de deficiência visual na criança só o oftalmologista é capaz de perceber?

M. Aparecida Haddad – Crianças que sofrem um processo de hipóxia neonatal, ou seja, de falta de oxigênio no nascimento, podem ter lesões neurológicas e no nervo ótico e, como seqüela, apresentar deficiência neurológica e visual. Esse tipo de alteração no nervo ótico e no globo ocular só é detectado por meio do exame oftalmológico específico.

PRIMEIRO EXAME OFTALMOLÓGICO

DrauzioQuando a criança deve passar pelo primeiro exame oftalmológico?

M. Aparecida Haddad – Mesmo que aparentemente a criança não tenha nenhum problema de visão, acompanhe os objetos e siga com os olhos os estímulos do ambiente, deve passar por uma avaliação nos primeiros anos de vida. A ambliopia, isto é, o não desenvolvimento da função visual em um dos olhos, pode ser provocada pelo estrabismo. A criança que entorta os olhos desenvolve melhor o olho que fixa e inadequadamente o olho que desvia. O desenvolvimento da área macular, região central da retina onde se forma a imagem do objeto que fixamos diretamente deve estar desenvolvida aos quatro meses de idade. Portanto, aos quatro meses, a criança precisa ter pareamento adequado dos globos oculares.

DrauzioMuita gente acha normal que, ao nascer, a criança seja meio estrábica.

M. Aparecida Haddad – Isso pode acontecer nos primeiros meses de vida da criança, mas a partir do quarto mês a assimetria não é mais normal e a família precisa procurar um oftalmologista para diagnóstico e tratamento adequados.

DEFICIÊNCIA VISUAL NOS ADULTOS

DrauzioÉ normal as pessoas começarem a perder a capacidade de enxergar os objetos de perto ao redor dos 40 anos?

M. Aparecida Haddad – A partir dos quarenta anos, ficam mais freqüentes os problemas de visão. Por exemplo, a presbiopia, ou seja, a falta de foco para perto resultante do enrijecimento do cristalino, lente interna do olho que passa por um processo de esclerose, que fica menos flexível e não consegue acomodar-se para ajustamento do foco.

Drauzio - Na velhice, a deficiência visual ocorre obrigatoriamente?

M. Aparecida Haddad – A partir dos 60 anos, a quantidade de problemas visuais aumenta muito. Poderíamos dizer que, de zero a 50 anos, a deficiência ou os problemas visuais acometem dez pessoas em cada mil. A partir dos 80 anos, estão presentes em 230 pessoas em cada mil, por causa das doenças degenerativas.

DrauzioQuais são os problemas visuais mais freqüentes nos idosos?

M. Aparecida Haddad – A catarata é um deles. Atualmente, ela é passível de tratamento cirúrgico e a pessoa recupera a visão. Mas, há outras doenças oculares que não contam com os mesmos recursos terapêuticos e a visão não volta ao normal. É o caso da degeneração macular relacionada com a idade que faz com que a pessoa perca a visão central e não consiga ler mesmo usando óculos para perto, nem reconhecer os conhecidos que cruza nas ruas. Muitas vezes, a pessoa precisa fazer movimentos de cabeça e de olhos para jogar a imagem que vem do objeto sobre as áreas periféricas da retina que não estão lesadas.
A partir dos 60 anos, a alteração da mácula é a principal causa de baixa visão nos países desenvolvidos e eu diria que no Brasil também.

DrauzioQuais são os problemas visuais que atingem os diabéticos?

M. Aparecida Haddad – Por causa das hemorragias que lesam toda a retina, os diabéticos apresentam queda do alcance visual e defeitos no campo de visão. Na retinopatia diabética, a melhor profilaxia é a prevenção para evitar que os casos cheguem aos extremos de descolamento de retina ou à cegueira, quadros que acabam sendo irreversíveis.

CEGUEIRA E BAIXA VISÃO

DrauzioComo se estabelece a diferença entre cegueira e baixa visão?

M. Aparecida Haddad – Quando abordamos a deficiência visual, consideramos a criança ou o adulto cegos ou com baixa visão. Qualquer que seja a idade, a pessoa é cega quando não tem percepção de luz. Para ela tudo é escuro. Para classificar a baixa visão, utilizamos a escala numérica da medida da acuidade visual. Lembrando que a visão normal é 20/20, a baixa visão vai de 20/60 até a falta de percepção de luz.

DrauzioPode-se dizer que, teoricamente, tem deficiência de visão a pessoa que enxerga três vezes menos do que o normal?

M. Aparecida Haddad – Enxerga no mínimo três vezes menos do que a pessoa normal. É importante lembrar que as medidas de acuidade visual indicam a deficiência quando a pessoa apresenta alteração mesmo depois do tratamento clínico ou cirúrgico para a doença ocular de base e o uso dos óculos adequados. Não fosse assim, seria considerada com baixa visão a pessoa que tivesse oito graus de miopia, o que não é verdade. Portanto, essa classificação só cabe quando o paciente passou por todos os tratamentos possíveis para a doença ocular de base e já foram tentados todos os recursos óticos disponíveis para melhorar a visão.

DrauzioQuais são os parâmetros para estabelecer o critério de baixa visão e cegueira?

M. Aparecida Haddad - Falar de baixa visão é diferente de falar em cegueira. Na cegueira, existe um padrão único de resposta, ou seja, a pessoa não enxerga nada. Para entender o que se chama de baixa visão, de acordo com a classificação da Dra. Faye da Universidade de Nova Iorque, há três padrões diferentes. Primeiro: a pessoa pode ter uma alteração da transparência dos meios óticos, ou seja, as estruturas que são transparentes podem perder a transparência. Por exemplo: a perda da transparência do cristalino por causa de uma catarata não operada ou uma cicatriz na córnea. Segundo: cicatriz na região central da retina, na mácula ou fóvea para onde converge a imagem, pode provocar um defeito no campo visual que obriga a pessoa a posicionar a cabeça e o olhar de tal modo que a visão seja jogada na área da retina que permanece viável. Terceiro: fechamento do campo visual por doenças oculares, como o glaucoma ou a retinose pigmentar. Nesse caso, a pessoa vai perdendo o campo periférico até que só lhe resta a visão em tubo. Como conseqüência, perde a orientação espacial e precisa realizar uma varredura maior no ambiente para reconhecê-lo e localizar-se. O critério de baixa visão segue esses três padrões de reposta, que são diferenciados, porque dependem da alteração da acuidade visual ou de outras funções como sensibilidade ao contraste, percepção das cores e intolerância à luminosidade.

CONDUTA APÓS O DIAGNÓSTICO

DrauzioO que se deve fazer quando se diagnostica deficiência visual importante numa criança?

M. Aparecida Haddad – Quando o oftalmologista detecta deficiência visual numa criança, deve encaminhá-la a serviços especializados para ser submetida a uma avaliação. Por meio de testes, serão analisadas todas as suas funções visuais a fim de compreender como essa criança está enxergando. Saber isso é importante porque, no processo de reabilitação visual, esse dado será transmitido aos profissionais da área de educação que vão dar apoio à inclusão da criança com baixa visão na escola comum. O professor precisa saber como exatamente a criança enxerga para fazer alterações no ambiente e no material de modo a favorecer o melhor desempenho visual possível.

Drauzio Como é o encaminhamento dos adultos com deficiência visual importante?

M. Aparecida Haddad – Os adultos também são encaminhados para avaliação a fim de estudar-lhes a função visual e compreender como estão enxergando. Tanto na criança em idade escolar como no adulto, considera-se sempre a possibilidade de melhorar a visão por meio de recursos especiais. Os mais utilizados são os óculos adaptados com adições fortes para ampliar a imagem retiniana. Porém, se essa imagem aumenta quando a pessoa aproxima um texto ou objeto do olho, o foco fica prejudicado pela distância reduzida e são necessárias lentes positivas especiais para recuperar o foco a imagem não ficar borrada. Esse distúrbio é freqüente nos idosos que já não têm mais a capacidade acomodativa de foco. Na criança, que tem essa capacidade a curta distância, os resultados costumam ser melhores.
Existem outros recursos como as lupas manuais ou de apoio e os sistemas telescópios que aumentam a imagem na retina. Utilizando maior número de fotorreceptores, esses recursos aumentam também a informação que vai para o cérebro, o que melhora a resolução visual.

ORIENTAÇÕES

DrauzioMuitas mães acham que o uso do computador pode comprometer a visão da criança. Tem procedência essa preocupação?

M. Aparecida Haddad – Não tem e também não faz mal sentar perto da tela da televisão. Acontece, porém, que, quando mantemos um longo período de trabalho diante do computador, estamos nos valendo de uma visão muito próxima que demanda maior esforço visual. É diferente de olhar para o infinito. Pousados no infinito, nossos olhos estão em repouso.
Por isso, pessoas que usam o computador o dia inteiro, com certeza terão cansaço visual maior. A recomendação é que intercalem períodos de trabalho com períodos breves de repouso. Olhar para o horizonte, por exemplo, é boa sugestão.
Outro fato importante a considerar é que, concentrados no trabalho, piscamos menos, a lubrificação do globo ocular diminuiu e o olho fica mais ressecado. Portanto, diante do computador, precisamos lembrar de piscar ou, então, de fazer uso de lágrimas artificiais para manter os olhos úmidos.

DrauzioQue conselhos você dá para quem quer manter boa visão pela vida toda?

M. Aparecida Haddad – Mesmo que não tenha nenhum problema de visão, a pessoa deve fazer uma avaliação oftalmológica por ano. Se aparecer alguma alteração ocular, como vermelhidão nos olhos ou leve embaçamento, o oftalmologista deve ser consultado. Pingar colírios nos olhos sem a indicação de um profissional médico é absolutamente contra-indicado. Muitos colírios provocam efeitos colaterais graves. Os que contêm corticóides podem aumentar a pressão intra-ocular ou provocar quadros de glaucoma e catarata.
Outro conselho é que os pais levem em consideração as queixas visuais das crianças, como dor de cabeça, baixo rendimento escolar ou aproximação exagerada do aparelho enquanto assiste à televisão. Muitas vezes, é possível observar a resposta visual de uma criança com um simples tampão. Cobre-se um olho e pede-se para que realize alguma atividade. Repete-se a operação com o outro e compara-se o desempenho dos dois olhos separadamente. Essa estratégia ajuda a verificar como a criança enxerga com cada olho.